Över 23 000 avvikelser registrerades på Västerbottens äldreboenden förra året. Endast 15 av dessa händelser nådde tillsynsmyndigheten IVO. Experter varnar för en tystnadskultur där allvarliga missförhållanden döljs.
Enorm skillnad mellan rapporterade avvikelser och faktiska anmälningar tyder på systemfel. Enligt regelverket ska allvarliga händelser eller risker för vårdskador anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Den pensionerade omvårdnadsprofessorn Britt-Inge Saveman menar att diskrepansen visar på underrapportering och en oroande skamkultur. Hon blir upprörd över att så många potentiella fall aldrig granskas externt.
Kommuner väljer att inte avslöja
Saveman tror att orsaken är bristfälliga interna utredningar eller en vilja att inte avslöja problem. I Lycksele kommun skrevs över 650 avvikelser utan en enda IVO-anmälan. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan Lars Hortlund förklarar att händelserna inte var tillräckligt allvarliga. Han förnekar att skam spelar in och framhåller anmälningsskyldigheten. Syftet med rapportering är att förbättra kvaliteten och förhindra återfall, enligt honom.
Personal lär sig inte av misstag
Systemfelet innebär att personal inte får lära sig av misstag, vilket Saveman betonar är avgörande för säker vård. Medarbetare gör ofta ett bra jobb, men utan korrekt hantering av avvikelser riskerar fel att upprepas. Kravet på mer utbildning och omedelbara utredningar lyfts som nödvändiga åtgärder. IVO avböjde att kommentera situationen. Uppgifterna kommer från en granskning av P4 Västerbotten.
