Ingen av landets sju universitetssjukhusens specialiserade demensmottagningar har gjort en enda Lex Maria-anmälan under det senaste decenniet, trots fall där patienter drabbats av allvarliga vårdskador. Kravet på anmälan vid allvarlig skada eller risk för sådan är tydligt, men i praktiken verkar det ignoreras.
Lasse Larsson fick fel demensdiagnos och fel medicinering, vilket ledde till svåra biverkningar och ett önskemål om att dö. Hans dotter Anna Larsson konstaterar att ingen Lex Maria-anmälan gjordes trots att fallet uppfyllde kriterierna för allvarlig vårdskada – en skada som ger livslånga men eller betydligt ökat vårdbehov. Västmanlands sjukhus i Västerås, som handläggande enhet, valde att inte anmäla händelsen till tillsynsmyndigheten IVO.
Systematisk underrapportering
En rundfråga från Ekot till alla relevanta universitetssjukhus avslöjade att ingen mottagning rapporterat någon Lex Maria-anmälan de senaste tio åren. Linköpings universitetssjukhus kunde inte svara för hela perioden. Verksamhetschefen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Cathrine Göransson, menar att avvikelser i mottagningsverksamheten sällan blir så allvarliga att de kräver anmälan. Professor Caroline Graff vid Karolinska institutet pekar på att patientgruppen med demenssjukdom har svårt att föra sin egen talan, vilket minskar trycket på vården att anmäla egna misstag.
Ansvar och konsekvenser
Verksamhetschef Arim Inhashemi på Västmanlands sjukhus vägrade kommentera det enskilda fallet men hävdade i skrift att anmälningar görs när kriterierna uppfylls. I praktiken tycks en kultur av underrapportering råda, där allvarliga vårdskador som drabbar en sårbar patientgrupp inte dokumenteras eller granskas av den externa tillsynen. Detta berövar både patienter och anhöriga rätten till en utredning och förhindrar systematiskt lärande från fel som begåtts inom den specialiserade vården.
