En läkemedelsförväxling under öppen hjärtkirurgi på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna har fått allvarliga konsekvenser för två patienter. Deras hjärtan kunde inte startas efter ingreppen, vilket krävt fortsatt vård med hjärt-lungmaskin. Nu ska Statens haverikommission utreda händelsen.
Förväxlingen inträffade i augusti på sjukhusets thoraxoperationsavdelning. Konsekvensen blev att operationerna inte kunde avslutas som planerat. Patienterna behövde omedelbart överföras till intensivvårdsavdelning för livsuppehållande vård med hjärt-lungmaskin. Båda patienterna behöver nu fortfarande genomgå hjärttransplantation.
Haverikommissionen går in
I ett pressmeddelande motiverar Statens haverikommission sitt ingripande. Myndigheten konstaterar att läkemedelsförväxling är en känd patientsäkerhetsrisk, men att allvarliga händelser fortsätter inträffa trots vidtagna åtgärder. Detta tyder enligt kommissionen på kvarstående risker och sårbarheter i läkemedelshanteringen. En utredning bedöms kunna leda till säkerhetsvinster inom hela området.
Åtgärder vidtogs omedelbart
Händelsen har även anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, så kallad Lex Maria-anmälan. Karolinska Universitetssjukhuset har i ett tidigare uttalande bekräftat att verksamheten vidtog ett flertal åtgärder omedelbart efter att förväxlingen upptäcktes. Berörd personal informerades om vad som hänt.
Som en del av de akuta åtgärderna har både leverantör och tillverkare av läkemedlet informerats. Informationen har även sänts ut till samtliga thoraxoperationsavdelningar i Sverige för att uppmärksamma risken för sammanblandning. Fallet väcker nu frågor om rutiner och säkerhet vid komplexa kirurgiska ingrepp.
