En granskning av läkemedelshanteringen på LSS-boenden i Östergötland avslöjar återkommande och allvarliga brister. I två dödsfall pekar kommunerna själva på fel kring medicinering som bidragande orsaker.
Granskningen visar på systematiska problem där läkemedel överdoserats, glömts bort eller getts i fel dos. Konsekvenserna som beskrivs i handlingar inkluderar krampanfall, kraftig dåsighet, kräkningar, förvirring, andningssvårigheter, fallolyckor och fördröjd vård. Information om ordinationsändringar når inte fram, journaler uppdateras inte och läkemedel följs inte upp på flera år. Personal, sjuksköterskor och läkare får inte samma bild av vad som ska göras.
Dödlig överdosering
Sommaren 2024 dog en person på ett LSS-boende i Norrköping efter att ökade doser av lugnande mediciner satts in. Doseringen blev så hög att personens svalgreflex försvagades, vilket ledde till att personen kvävdes till döds. Bristerna i kommunikation och uppföljning identifieras som direkta orsaker till vårdskada och lidande.
De utsatta kan inte berätta
När dessa brister inträffar på LSS-boenden, där många boende inte själva kan kommunicera vad som är fel, blir konsekvenserna extra allvarliga. Fall där viktig information faller mellan stolarna och inte når rätt personal är vanligt förekommande enligt den genomförda granskningen.
