BUP misslyckades med att identifiera risken för självmord hos en tonåring trots flera försök. Nusjukvården anmäler sig själva enligt Lex Maria.
Trots tre självmordsförsök under behandling bedömde BUP att risken var liten. Vid fjärde försöket dog tonåringen. Nusjukvården anmäler sig själva enligt Lex Maria. Första gången tonåringen kom i kontakt med BUP var efter allvarligt självmordsförsök. Därefter följde sju månaders behandling med ytterligare tre försök innan döden. I Lex Maria-rapporten skriver nusjukvården att återkommande försök borde ha lett till tidigare riskidentifiering. Tonåringen träffade tio olika läkare under sju månader. Rapporten noterar brister i kompetens om självskadebeteende och att komplexiteten borde ha lett till ett team av erfarna medarbetare. Nusjukvården listar åtgärder för att utveckla vårdprocesser vid självmordsbeteende och arbetssätt för komplexa patienter.
