Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) misslyckades med att identifiera den akuta risken för självmord hos en tonåring, trots tre tidigare försök under behandlingens gång. Vid det fjärde försöket omkom patienten. Nu har Nusjukvården anmält sig själva enligt Lex Maria.
Tonåringen kom första gången i kontakt med BUP efter ett allvarligt självmordsförsök. Under de följande sju månaderna av behandling genomfördes ytterligare tre självmordsförsök. Trots detta bedömdes risken för självmord som liten. I sin Lex Maria-anmälan konstaterar Nusjukvården att de återkommande försöken borde ha lett till en tidigare och tydligare riskidentifiering.
Brister i kompetens och kontinuitet
Patienten träffade totalt tio olika läkare under behandlingsperioden. Rapporten pekar på brister i kompetens kring självskadebeteende och menar att patientens komplexa behov borde ha hanterats av ett samlat team med erfarenhet. Nusjukvården har nu listat åtgärder för att utveckla vårdprocesser vid självmordsbeteende och arbetssätt för komplexa patientfall.
