En person har avlidit på ett särskilt boende i Hudiksvall efter att ett inkommet larm glömts bort av personalen. En Lex Maria-utredning visar på allvarliga rutinbrister i larmhanteringen.
Händelsen inträffade tidigt en morgon då ett larm kom in till boendet. Personalen tog emot larmet men missade att följa upp det. Först över två timmar senare hittades boendebesökaren död. Verksamhetschef Elin Ljung beskriver det som en oerhört tragisk händelse som kommunen tar på största allvar.
Larmet föll bort vid överlämning
Utredningen enligt Lex Maria, som granskar vårdskador, har fastställt att larmet inte nämndes vid överlämningen mellan natt- och dagpersonal. Detta ledde till att ärendet helt föll bort och ingen åtgärd togs. Bristerna i rutinerna bedöms som allvarliga.
Kommunen sätter in åtgärder
Händelsen har skakat om personalen på boendet. Kommunen har nu inlett en process för att rätta till bristerna. Det inkluderar möten om ansvarsfrågor och en översyn av hur larm ska hanteras. Målet är att säkerställa att personalen får nödvändig utbildning och stöd för att förhindra nya liknande tragedier.
