Var tredje patientjournal vid utredning av möjliga cancersymtom innehåller brister som kan försvåra en korrekt och snabb diagnos. Det visar en studie från Karolinska institutet där vårdcentraler i Region Stockholm granskat egna journaler – en metod som kan innebära lojalitetsbias, enligt kritiker.
Studien, publicerad i BMJ Quality & Safety, visar att det fanns brister i en tredjedel av de 1 116 granskade journalerna. Den vanigaste brister, som upptäcktes i var femte journal, var att läkaren inte dokumenterat något resonemang kring alternativa diagnoser. Nästan lika vanligt var att inte samla in tillräckligt med data. I drygt tio procent av fallen bedömde granskaren att anamnesen talade för en alternativ diagnos som inte verkade ha övervägts.
Resultatet pekar på att differentialdiagnostiskt resonemang ofta inte var synligt i journalen, att fokus ibland blev för snävt och att tidigare bedömningar inte alltid omprövades när symtomen kvarstod. Fragmenterad vård och patientkomplexitet kunde ytterligare försvåra processen.
Frivilliga vårdcentraler granskade sig själva
Studien genomfördes av distriktsläkarna och forskarna Elinor Nemlander, Rita Fernholm och Caroline Kappelin som ett kvalitetsförbättringsarbete. 27 frivilligt anmälda vårdcentraler, både regiondrivna och privata, granskade anonymiserade journaler från patienter mellan 40 och 75 år som sökt för ospecifika symtom som trötthet, viktnedgång eller blodbrist.
Marcela Ewing, specialist i onkologi och regional processledare för tidig cancerupptäckt, ser metodbrister. ”Den största svagheten är att man inte vet hur representativt materialet är, eftersom det framgår att vårdcentralerna anmält sig själva. Dessutom har vårdcentralerna granskat sina egna journaler och där kan det finnas en lojalitetsbias”, säger hon. Nemlander medger att frivilligheten kan ha påverkat och att resultaten inte nödvändigtvis visar hur vanligt detta är generellt i primärvården.
”Inte slarv, men sårbarheter i processen”
Granskningen gjordes med ett egenutvecklat, strukturerat verktyg anpassat från den internationella Safer Dx-modellen. Nemlander noterar att verktyget inte var formellt testat innan, vilket är en begränsning, och att en fråga togs bort efter misstolkningar.
Nemlander avfärdar att studien visar på slarv. ”Det vi ser är att det finns sårbarheter i den diagnostiska processen, särskilt när kontinuiteten brister. Om en ny läkare tar över kan det vara svårt att förstå vad som redan har övervägts.” Hon spekulerar att läkare ibland kan dra sig från att skriva vissa överväganden för att inte skrämma patienten.
Kritik om alarmistisk ton och behov av djupare forskning
Marcela Ewing efterfrågar mer forskning om konsekvenserna. ”Om man läser studien lite slarvigt framstår den lite alarmistiskt, som att man missar en massa cancerfall.” Hon påpekar att cirka fyra av 1 000 besök i primärvården resulterar i en cancerdiagnos och undrar i vilken utsträckning bristande journalföring faktiskt leder till försenade diagnoser.
Hon menar att om bristande journalföring leder till vårdskador bör elektroniska journalsystem förbättras för att minska riskerna. Nemlander pekar istället på vikten av att dokumentera ”varför” och inte bara ”vad”, samt strategier för strukturerad uppföljning. Hon ser också ett behov av att studera hur AI-baserade journalskrivningsverktyg påverkar det diagnostiska resonemanget.
De granskande läkarna uppgav att arbetet var värdefullt men tidskrävande. I detta fall fick vårdcentralerna ersättning för tiden. Bristerna kommer att diskuteras på läkarmöten, enligt enkäter.
