En 78-årig man har dött efter att ha fattat eld på balkongen vid sitt särskilda boende i Horndal. En lex Sarah-utredning visar att Avesta kommun saknade grundläggande säkerhetsrutiner.
Lars, som använde rullstol efter en höftfraktur, rullades ut på balkongen för att röka och lämnades ensam. Han började brinna och avled ett dygn senare. Olyckan inträffade bara en månad efter att han flyttat in på boendet.
Kritiska brister i rutiner
Utredningen pekar på flera allvarliga fel: frånvaro av skyddsförkläde för rökning, bristande rutiner och felaktig informationsöverföring vid förflyttning av boende. Avesta kommun har nu erkänd bristerna.
