En person med kända sväljsvårigheter avled efter att ha serverats kycklingtortilla på ett särskilt boende i Eskilstuna. Personen fick totalt luftvägstopp och avled tre dagar senare på sjukhus.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria. Anmälan pekar på flera allvarliga brister. Personalen var inte medveten om den boendes anpassade timbal-kost och saknade kunskap om akuta åtgärder som heimlich-manövern.
Brister i rutiner och kommunikation
Det fanns bristande rutiner kring matintag vid aktiviteter och otillräcklig kommunikation inom personalgruppen. Boendet har inlett en granskning av sina rutiner och en översyn av personalens utbildning för att förhindra nya incidenter.
