En brukare på ett kommunalt äldreboende blev vid upprepade tillfällen kvar i sängen med blöt blöja långt in på dagen. Vanvården ledde till att trycksår uppstod. Missförhållandena har nu lex Sarah-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.
Under sommarens semesterperiod fick en brukare på Solgården i Ingatorp vänta alldeles för länge på hjälp med morgonrutinerna. Det kunde dröja till klockan 11 eller 13 innan brukaren fick hjälp för första gången. Brukaren hittades flera gånger sängliggande i nattkläder med en blöt blöja när hemsjukvårdspersonal kom för sårvård vid lunch. En händelseanalys visade att brukaren varit helt utan tillsyn i 8 till 9,5 timmar i sträck vid 13 tillfällen under juni.
Inga följda rutiner trots tydlig plan
Enligt den individuella planeringen skulle morgonhjälpen ges mellan 08.30 och 09.00. Loggar från dörrlås och läkemedelsskåp visade dock att det inte fanns några regelbundna rutiner. Hjälpen kunde komma vid 8.30 en dag och efter klockan 13 en annan. Enhetschefen kunde koppla de sena insatserna till specifika arbetspass med hjälp av scheman och loggar. I slutet av juni upptäcktes början till ett trycksår på brukaren, och snart uppstod ytterligare ett.
Även sårvården fungerade inte som den skulle. Personalen följde inte omvårdnadsplanen konsekvent. Bland annat såg man inte till att brukaren bytte läge regelbundet för att avlasta trycket, vilket förlängde läkningen. På den aktuella avdelningen, en av tre på boendet, arbetar fyra personer varje förmiddag. Nio av tio ordinarie är undersköterskor, många med lång erfarenhet. Bland timvikarierna är dock bara en utbildad undersköterska.
Åtgärder och personalärenden inledda
Sedan missförhållandet upptäcktes har flera åtgärder vidtagits, bland annat fasta tider för morgonrutinerna. Det har kommit fram att det funnits problem i arbetsgruppen i flera år, kopplade till ett begränsat antal medarbetare. Övriga i personalen har upplevt det som svårt att påtala brister. Kommunens HR-avdelning har kopplats in för att stötta och hantera de personalärenden som aktualiserats.
I lex Sarah-anmälan bedöms händelsen som särskilt allvarlig eftersom brukaren saknade möjlighet att själv larma. Therese Petersson, tillförordnad funktionschef för vård och omsorg, bekräftar att personalärenden pågår. ”Det som skett är givetvis mycket beklagligt men efter att det blev känt har vi tagit tag i det och vidtagit skyndsamma åtgärder”, säger hon. Hon avstår från att kommentera enskilda ärenden eller eventuella arbetsrättsliga åtgärder.
Petersson förnekar inte att vissa medarbetare upplevt svårigheter att påtala brister, något som man arbetar med. ”För det ska ju vara självklart att man kan och ska säga ifrån”, säger hon. Hon uppger att missförhållandet uppstod i början av semesterperioden och att en ensam brukare drabbades. Samtal hålls nu med hela gruppen för att förstå varför det blev så här och säkerställa att rutiner följs. Petersson uttalar sig inte närmare om varför vissa i personalen lät bli att hjälpa just denna brukare.
