Ett sår på lilltån ledde till att en patient på ett vård- och omsorgsboende i Ulricehamn fick hela höger ben amputerat. Nu har kommunen anmält sig själv till Inspektionen för vård och omsorg efter att en intern utredning visat på en lång rad systematiska brister.
Händelsen började i december 2025, då patienten fick ett sår på höger lilltå. Trots uppföljning läkte såret inte som förväntat. I februari samma år fick patienten hela benet amputerat. Kommunens utredning visar att flera faktorer samverkade och bidrog till att det kunde ske. – Det är många saker som bidrar till att det kunde ske och det går inte att peka ut en enstaka orsak. Vi vill inte att de här skadorna ska ske och det är verkligen beklagligt när det händer, säger Anna-Karin Asp Berg, verksamhetschef för vård- och omsorg i Ulricehamns kommun.
Oklarheter och missade larm
Utredningen pekar på brister i rutinerna redan från början. Det fanns oklarheter kring vem som hade det fortsatta handläggaransvaret mellan vårdinstanserna. När patientens tillstånd försämrades i slutet av januari och början av februari uppmärksammades det vid flera tillfällen. Patienten behövde regelbundna kontroller av kroppens grundläggande funktioner, men det fanns brister i hur kontrollerna ordinerades, dokumenterades och följdes upp.
I mitten av februari var patientens fot svullen, smärtsam och missfärgad. Trots att detta dokumenterades gjordes ingen skyndsam medicinsk bedömning och inga akuta åtgärder sattes in. I stället fick anhöriga själva köra patienten till akutmottagningen.
Smärtmedicin som uteblev
På akuten ordinerades starka, långtidsverkande smärtstillande läkemedel som sedan skulle fortsätta ges på boendet. De nya rutinerna följdes dock inte, vilket innebar att patienten var utan den ordinerade smärtstillande medicinen i närmare ett dygn. Situationen blev kritisk när patienten, enligt anhöriga, upplevdes som kraftigt påverkad, hade ett minskat intag av mat och dryck och var våt av urin.
Vid det laget saknades dokumentation över kontroller av grundläggande kroppsfunktioner, och någon lista över vätskeintaget hade inte upprättats. En undersökning visade kraftigt avvikande syresättning, vilket fick vårdpersonalen att ringa efter ambulans.
Amputation och åtgärder
På sjukhuset visade patienten tecken på en allvarlig infektion i foten. Trots intravenös antibiotikabehandling förvärrades infektionen, och läkarna blev tvungna att amputera höger ben. Utredningen konstaterar att händelsen ledde till en allvarlig vårdskada med delvis långvarig och otillräckligt behandlad smärta, allvarlig infektion samt ökat lidande och försämrad livskvalitet.
Kommunen har nu vidtagit åtgärder. Bland annat har informations- och kommunikationsflödena mellan personalgrupper setts över, användningen av rapporteringsverktyg och checklistor för systematisk hälsobedömning förtydligats och det har säkerställts att undersköterskor alltid kontaktar sjuksköterska vid försämringar. Nya rutiner för säkrare läkemedelshantering har tagits fram, med signeringslistor som personalen måste skriva under när läkemedel ges och dagliga kontroller av att signeringarna är gjorda. En checklista för patienter som kommer tillbaka efter sjukhusvistelser har också införts.
