Flera missar i kommunikationen gjorde att en palliativ patient först fick lida av smärta och sedan fick en överdos morfin, vilket gjorde patienten okontaktbar. Händelsen inträffade när patienten flyttades från lasarettet till ett kommunalt korttidsboende.
Flytten skedde en fredag eftermiddag. På boendet fanns ingen ordinarie sjuksköterska, utan två joursjuksköterskor som täckte hela kommunen. Patienten hade en medicinpump för smärtlindring och inför omvårdnad, men det saknades skriftlig information om hur den skulle användas. Information lämnades bara muntligt.
Personalen trodde att de inte kunde ge extra doser via pumpen vid smärtgenombrott, utan bara i samband med omvårdnad. De var inte vana vid pumpen och hade vanligtvis delegering att ge enstaka doser via en förinstallerad nål. Det rådde också oklarhet om vem som hade huvudansvaret för omvårdnaden. Den relativt nyanställda sjuksköterskan på boendet trodde att ansvaret låg hos sjuksköterskorna i det palliativa teamet, eftersom de hade mycket kontakt med anhöriga.
Nålen lossnar – patienten får ont
Ett missförstånd gjorde att nålen till pumpen inte byttes och till slut lossnade, vilket stoppade all smärtlindring. Patienten fick mycket ont, vilket anhöriga berättade om. Tre dagar tidigare hade en läkare och en sjuksköterska från det palliativa teamet sett att nålen inte hade bytts och berättat hur bytet skulle gå till. De trodde dock att kommunens sjuksköterska skulle byta nålen, medan kommunens sjuksköterska trodde att det palliativa teamet skulle ordna det.
När en sjuksköterska från det palliativa teamet besökte patienten tre dagar senare, efter uppgifter om smärta, upptäckte hon att nålen hade lossnat. Morfinet hade runnit ut på huden under förbandet. Sjuksköterskan bytte nål och justerade pumpinställningarna så att det gick att ge en dos i timmen, i stället för varannan timme som tidigare.
Feluppfattad instruktion leder till överdos
När sjuksköterskan informerade personalen om ändringen uppstod ett nytt missförstånd. Två erfarna undersköterskor tolkade informationen som att patienten automatiskt skulle få en dos morfin varje timme. Sjuksköterskans avsikt var däremot att det skulle gå att ge en dos i timmen vid smärtgenombrott eller inför omvårdnad.
Personalen, som inte var van vid pumpen, trodde också felaktigt att den nya inställningen gjorde det omöjligt att överdosera. Sjuksköterskan hade informerat om att pumpen var låst och inte kunde ge mer än en dos i timmen, oavsett hur mycket man tryckte på den. Personalen tolkade det som en garanti för att patienten inte kunde få en överdos.
På kvällen dagen därpå fick en sjuksköterska som just hade börjat sitt pass veta att patienten var mycket sederad och inte gick att få kontakt med. Hon fick veta att personalen hade gett morfin en gång i timmen sedan dagen innan. Patienten fördes till lasarettet och avled en vecka senare.
Versionerna skiljer sig åt
I efterhand har det stått klart att information förvrängts och missförståtts. Enligt kommunens redogörelse går det inte att fastställa exakt vad som sagts och hur det uppfattats, eftersom versionerna skiljer sig åt beroende på vem som återger händelsen. Morfinet i pumpen fanns dessutom inte med på läkemedelslistan som kommunen fått vid flytten, utan nämndes bara i anteckningar från läkarbesöket.
Kommunen har själv rapporterat händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och vidtagit åtgärder. Bland åtgärderna finns krav på att alla överlämningar ska ske både muntligt och skriftligt. Det palliativa teamet har också hållit utbildning om medicinpumpen, och ansvaret har förtydligats: det är alltid kommunens sjuksköterska som har huvudansvaret, även när det palliativa teamet är inblandat.
